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A quoi sert une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé, également appelée assurance santé ou assurance complémentaire santé, a pour objet de couvrir les dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie. Il faut savoir que les taux de remboursement de la sécurité sociale varient en fonction de l’acte, du soin de santé et du profil de l’assuré. Rappelons tout d’abord que la mutuelle santé s’applique exclusivement aux frais de soins de santé.

A quoi sert une mutuelle santé ?

Le remboursement sécurité sociale

Le taux de remboursement sécurité sociale est différent en fonction de chaque poste santé. Les remboursements sont basés sur les tarifs conventionnels des actes. Chaque prestation a un prix, la question est de savoir à quel taux elle sera remboursée… Quelle sera la prise en charge sur les médicaments, les consultations, les soins et prothèses dentaires, l’optique et l’audition, l’hospitalisation… ?
- Le remboursement des médicaments est établi en fonction du service médical rendu. Il se différencie par la couleur de leur vignette qui correspond à des taux de remboursement variables.
- Les consultations sont remboursées en fonction de la discipline du médecin, généraliste ou spécialiste, et de son secteur d’activité, le secteur 1 appliquant les tarifs conventionnels et le secteur 2 autorisant la pratique des honoraires libres. Notons que les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie.
- Le taris des prothèses dentaires étant libre, leur remboursement est très souvent inférieur à leurs coûts réels.
- De même, pour les lunettes, les tarifs servant de base au remboursement des verres et des montures sont souvent très inférieurs à la réalité et limitent vos choix.
- En cas d’hospitalisation, les frais restant à votre charge peuvent s’avérer être très importants, notamment en fonction du type d’établissement, hôpital public, clinique privée conventionnée ou non.

Le rôle de la mutuelle santé

Ainsi, seule une partie des frais médicaux est remboursée par la sécurité sociale. Le montant des frais qui reste à la charge de l’assuré s’appelle le ticket modérateur. Le rôle de la mutuelle santé est donc de le prendre en charge, mais là aussi partiellement ou en totalité selon votre contrat.
Les professionnels de santé sont tenus de fixer leurs honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer au préalable. Mais dans de nombreux cas, vous serez remboursé par la sécurité sociale sur la base du tarif conventionnel et non sur la base des frais réellement payés.
La prise en charge de ces frais peut néanmoins être prévue dans le contrat de la mutuelle santé que vous avez souscrite ou que vous souhaitez souscrire.
Il est important de choisir une mutuelle santé adaptée aux besoins de votre famille et de bien comprendre les remboursements proposés, notamment quant on parle de pourcentage de remboursement du ticket modérateur, de remboursement de frais réels ou encore de forfait de remboursement par prestation.

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