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Qui rembourse les dépenses de santé ?

En France, l’affiliation à la sécurité sociale est obligatoire mais chacun peut souscrire des assurances privées pour améliorer sa protection sociale.
En effet, les dépenses de santé ne sont pas remboursées à 100% par la sécurité sociale. Une assurance santé ou une mutuelle peut compléter la partie des frais non remboursés.

La sécurité sociale

En France, l’assurance maladie est gérée par un organisme d’état appelé la Sécurité Sociale qui assure le remboursement des dépenses de santé. L’assurance maladie est constituée de 2 régimes principaux et de certains régimes spécifiques :

• Le régime général : il finance 75% des dépenses de santé, soit 4 personnes sur 5.
• Le régime agricole : Géré par la mutualité sociale agricole, MSA, il couvre les exploitants et salariés agricoles.
• Les régimes spéciaux : Créés par l’état et quelques employeurs privé avant le système général, ce sont des régimes de protection sociale spécifiques à certains secteurs d’activité.

Toute personne qui travaille et réside en France doit être affiliée au régime de sécurité sociale dont elle relève. Elle doit donc verser des cotisations sociales, ce qui lui donne droit au remboursement de tout ou partie de ses frais médicaux.

La complémentaire santé

Pour améliorer sa protection sociale, on peut bénéficier de couvertures complémentaires auprès d’entreprises d’assurance ou de mutuelles.
Ces assurances ou mutuelles santé viennent compléter la sécurité sociale mais ne peuvent pas s’y substituer.
Les dépenses de santé sont tout d’abord remboursées sur la base des tarifs conventionnés de la sécurité sociale. La plupart du temps, les feuilles de soins sont directement transmises à la sécurité sociale grâce à la carte vitale.

C’est après le remboursement du régime obligatoire, que votre mutuelle santé intervient. Si elle est reliée à votre caisse d’assurance maladie, le remboursement se fait automatiquement sans autre démarche, et vous n’avez pas à avancer les frais.
Si elle ne l’est pas, le décompte du remboursement de la sécurité sociale doit être envoyé à votre mutuelle qui vous remboursera.

À quoi sert une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé, également appelée assurance santé ou assurance complémentaire santé, a pour objet de couvrir les dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie. Il faut savoir que les taux de remboursement de la sécurité sociale varient en fonction de l’acte, du soin de santé et du profil de l’assuré. Rappelons tout d’abord que la mutuelle santé s’applique exclusivement aux frais de soins de santé.

Le remboursement sécurité sociale

Le taux de remboursement sécurité sociale est différent en fonction de chaque poste santé. Les remboursements sont basés sur les tarifs conventionnels des actes. Chaque prestation a un prix, la question est de savoir à quel taux elle sera remboursée… Quelle sera la prise en charge sur les médicaments, les consultations, les soins et prothèses dentaires, l’optique et l’audition, l’hospitalisation… ?

• Le remboursement des médicaments est établi en fonction du service médical rendu. Il se différencie par la couleur de leur vignette qui correspond à des taux de remboursement variables.
• Les consultations sont remboursées en fonction de la discipline du médecin, généraliste ou spécialiste, et de son secteur d’activité, le secteur 1 appliquant les tarifs conventionnels et le secteur 2 autorisant la pratique des honoraires libres. Notons que les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie.
• Le taris des prothèses dentaires étant libre, leur remboursement est très souvent inférieur à leurs coûts réels.
• De même, pour les lunettes, les tarifs servant de base au remboursement des verres et des montures sont souvent très inférieurs à la réalité et limitent vos choix.
• En cas d’hospitalisation, les frais restant à votre charge peuvent s’avérer être très importants, notamment en fonction du type d’établissement, hôpital public, clinique privée conventionnée ou non.

Le rôle de la mutuelle santé

Ainsi, seule une partie des frais médicaux est remboursée par la sécurité sociale. Le montant des frais qui reste à la charge de l’assuré s’appelle le ticket modérateur. Le rôle de la mutuelle santé est donc de le prendre en charge, mais là aussi partiellement ou en totalité selon votre contrat.
Les professionnels de santé sont tenus de fixer leurs honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer au préalable. Mais dans de nombreux cas, vous serez remboursé par la sécurité sociale sur la base du tarif conventionnel et non sur la base des frais réellement payés.
La prise en charge de ces frais peut néanmoins être prévue dans le contrat de la mutuelle santé que vous avez souscrite ou que vous souhaitez souscrire.
Il est important de choisir une mutuelle santé adaptée aux besoins de votre famille et de bien comprendre les remboursements proposés, notamment quant on parle de pourcentage de remboursement du ticket modérateur, de remboursement de frais réels ou encore de forfait de remboursement par prestation.

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